Que me expliquen eso del Triángulo de Evaluación Pediátrica
Introducción
No falta decir que el primer encuentro con un paciente pediátrico impone. Especialmente, cuando se trata de pacientes que aparentan gravedad.
Globalmente, la información de «un paciente con mala cara» o «bastante malo» era una aseveración tradicional y poco científica. Sin embargo, respondía aceptablemente bien a la prioridad de actuación.
Especialmente en ojos de l@s más entrenad@s, suponía una confianza casi plena en el tiempo de demora en la atención. De hecho, esa simple transmisión de información casi nos hacía intuir donde había que atender al paciente, si en casa, en consulta, en observación, en box de críticos…
Sin embargo, dada su subjetividad, su uso debe evitarse.
Existe una herramienta fundamental, fácil y rápida, capaz, no sólo de disuadirnos en la prontitud de la actuación según la gravedad, sino en el estado fisiológico del paciente pediátrico.
Aplicada por cualquiera entrenado, podremos establecer tanto un criterio de gravedad como un diagnóstico sindrómico.
Esta herramienta, conocida por todos es el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP).
¿Sabes cual es su origen?
Te situamos…
1996, el mismo año en el que se implanta por primera vez un corazón artificial en España, surge la idea entre colegas (como siempre surgen las buenas ideas, y así surgió FEMCEx) de elaborar una herramienta capaz de generar una impresión general del paciente pediátrico.
Aquellos colegas, Dr. Dieckmann, Dena Brownstein y Marianne Gausche-Hill elaboraron lo que conocemos como Triángulo de Evaluación Pediátrica (T.E.P. o TEP).
La Academia Americana de Pediatría (AAP) lo comienza a usar en 1998 y en el 2000 se implanta como material educativo en sus cursos PEPP (Pediatric Education for Prehospital Professionals).
Rápidamente su uso se disemina, y llega hasta ti en este rinconcito, aunque… ¡Probablemente, si trabajas en urgencias, la conocías!
¿Cómo se evalúa el TEP?
El TEP…
- no emplea herramientas.
- tampoco usa pruebas complementarias.
- en ningún momento se toca, ni se palpa o ausculta.
- Sencillamente no hay contacto físico.
¿Qué evalúa el TEP?
El TEP evalúa tres impresiones fundamentales. Aspecto o Apariencia (según bibliografía), Respiración y Circulación.
Dentro de cada categoría de impresión, encontraremos diferentes elementos que serán evaluados. Te los contamos…
- Aspecto: tono, reactividad, consolabilidad, mirada, llanto/lenguaje.
- Respiración: retracción, tiraje, aleteo, taquipnea, estridor, quejido, disfonía, sibilancias, ronquido.
- Circulación: palidez, livideces, cianosis. Cutis marmorata*
Como verás, el contenido difiere mucho de la antigua valoración «está muy malo» o «tiene mala cara».
Responde a elementos evaluativos concretos y específicos.
Advertencia FEMCEx sobre la evaluación de la Circulación
En este sentido, FEMCEx quiere subrayaros, tal como ya han hecho otros autores: como veréis en circulación, hemos incluido la cutis marmorata, os la señalamos porque es un elemento confusor.
Esta situación, puede confundirse con livideces y mala perfusión, especialmente en pacientes muy pequeños (RN) con inmadurez tónica en su piel ante el frío, aunque también en infantes no tan pequeños en relación con picos febriles.
Es muy típica su «aparición/desaparición relativamente brusca» tras la exposición completa o al cambio de temperatura (explorar en lugar bien ambientado).
No obstante, desde FEMCEx os sugerimos, en caso de dudas considerarla como valoración de la circulación «anómala».
Evaluación de componentes de cada categoría
¡Vamos a ello!
Paciente lactante de 6 meses traído al servicio de centro de salud donde nos encontramos. Su padre aporrea la puerta del centro y grita: ¡Está temblando y azul, no sabemos que le pasa!
Cuando lo vemos… la idea de «mal aspecto, mala cara se viene a nuestra mente»… pero guiemos la ciencia por la ciencia que para eso estamos…
Nos fijamos que el paciente se encuentra rígido, con movimientos repetidos, mirada perdida sin fijación, cabeza rigida, cianosis perilabial y en las manos, mueve el pecho pero con las contracciones tan fuertes que sufre apenas apreciamos movimiento torácico o toracoabdominal efectivo.
Y estas cosas… pasan.
Nuestro TEP debería ser…
¡No corramos! ¡Evalúa sistemáticamente!
Aspecto:
¿Tiene tono? y tanto que tiene, demasiado… está rígido con movimientos involuntarios… si estuviera hipotónico también estaría alterado. ¿Llora o está irritable? ¿lo has escuchado? no, no llora, y no tiene contacto y eso en un niño que está en un servicio de urgencias es muy extraño… Ni la consolabilidad ni la mirada son normales, y el habla… ni hablemos.
Hasta este punto, tenemos una cosa clara y es que nuestro paciente, al que aún no hemos tocado, presenta una alteración de aspecto.
Respiración:
En este apartado evaluaremos dos subcategorías: Ruidos respiratorios y signos respiratorios.
Nuestro paciente nos da dudas de entrada, escuchamos sonidos anómalos (recuerda, aquí el fonendo no se coge): quejidos, gorgorigmos, estridor, disfonía, ronquido, sibilancias… de los que parece que escuchamos algunos gorgorigmos.
No vemos claro esfuerzo respiratorio adecuado (tórax que aumenta su tamaño y decrece con las ventilaciones espontáneas de forma adecuada), no somos capaces de percibir que esté ni taqui, ni bradipneico; signos como cabeza en trípode, aleteo nasal, cabeceo, respiración toracoabdominal… Pero nos percatamos de retracciones intercostales severas.
Por tanto su esfuerzo lo damos como anómalo.
Como resultado de este apartado, en nuestro paciente estamos seguros que su Respiración está «anómala».
Circulatorio:
Por último, vamos al apartado Circulatorio.
La cianosis perilabial y distales de miembros es visible a metros… No hay sangrados evidentes (que suele olvidarse en este apartado) y vemos un reticulado generalizado, sin otros datos de interés.
Por tanto su Circulación parece también estar afecta.
¡Uf!… sigamos…
Conclusiones tras la valoración
Primera conclusión: La estabilidad…
Recuerda…
- Ningún lado afecto equivale a estado estable.
- Algún lado (sólo 1) afecto equivale a estado Inestable.
- Dos lados afectos, cual sea la combinación, equivale a estado Crítico.
- Los tres lados afectos, equivale a fallo cardiopulmonar, estado in extremis o PCR.
Segunda conclusión: El diagnóstico sindrómico.
Una vez establecida la estabilidad o no, vayamos al diagnóstico sindrómico…
El paciente con los tres lados normales, será definido como estable.
La alteración de sólo la categoría:
- Aspecto supondrá una disfunción del SNC. P.e. Un niño inconsciente sin tono muscular, con respiración normal y circulación normal. ¿Hipoglucemia, intoxicaciones, lesión cerebral?
- Respiración supondrá una dificultad respiratoria. P.e. Un lactante con ruidos respiratorios altos por mucosidad y leche tras atragantarse al lactar, sin otras alteraciones.
- Circulación supondrá un shock compensado. P.e. En una paciente pediátrica que presente cianosis por una cardiopatía.
La alteración de dos de las categorías supondrán los siguientes diagnósticos sindrómicos:
- La alteración del aspecto y la respiración, supondrá una insuficiencia respiratoria. P.e. en un niño de 7 años que acuda por cuadro de asma severo, mucha sibilancia audible sin fonendo, trabajo respiratorio, habla entrecortada y mala reactividad.
- La alteración del aspecto y la circulación, supondrá un shock descompensado. P.e. Un lactante con vómitos que presenta irritabilidad, llanto extremo no consolable y ocasionalmente desconexiones del medio en relación con deposiciones continuas hemorrágicas y palidez cutánea ¿te atreves con el diagnóstico clínico?
- La alteración de respiración y circulación, no es concebible lógicamente, pues un paciente con ambas alteraciones tendrá por ende una alteración del aspecto general. De hecho, en este punto os subrayamos que…
La alteración de las tres categorías… es compatible con fallo cardiopulmonar, estado in extremis o si no tiene pulso PCR.
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Ideas Clave
- El TEP fue una herramienta representativa de los cursos PEPP de la AAP.
- Evalúa aspectos evaluativos específicos.
- Aspectos: Aspecto, Respiración y Circulación.
- No se toca, no se explora.
- <30 segundos.
- 1 lado afecto, implica inestabilidad.
- 2 lados afectos, implican estado crítico.
- 3 lados afectos, fallo cardiopulmonar o PCR.
- El sangrado evidente en la Circulación (TEP) se suele olvidar.
- Se sigue del XABCDE.
- Debería ser conocido por personal con conocimientos básicos primeros auxilios.
- Visita TRIA-ePED la app FEMCEx para Emergencias Pediátricas (Próximamente Modo Beta).
Menos de 30 segundos después…
Sí, has leído bien, menos de 30 segundos después de que presencies al paciente pediátrico deberías tener en tu cabeza 3 cosas.
Al menos un Peso estimado para conocer dosificación y actuación en la acción y por supuesto orientar el comportamiento habiutal para el peso/edad en la evaluación del aspecto en el TEP.
Y es así, como tras haber evaluado el TEP, pasamos a la acción…ABCDE pero eso es otro cantar.
Conclusiones
- El Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) ofrece una impresión general.
- Permite establecer gravedad y diagnóstico sindrómico.
- El Aspecto es un buen indicador general global.
- Debe realizarse sin contacto físico con el paciente en menos de 30 segundos.
Bibliografía de interés
- Dieckmann RA, Fuchs S, Gausche-Hill M. The Pediatric Education for Prehospital Professionals Course and the Pediatric Assessment Triangle: A 25-Year Retrospective. Prehosp Emerg Care. 2023;27(5):539-543. doi: 10.1080/10903127.2023.2203527. Epub 2023 May 17. PMID: 37071588. Accede: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37071588/
- https://www.health.ny.gov/professionals/ems/pdf/pediatricreferencecard-04.pdf
