Un chupito de electrones. Dosificación eléctrica en emergencias.
– Desfibrilación y cardioversión –
Introducción
Si los fármacos presentan su dosificación, indicación y contraindicación, ¿quién no ha pensado alguna vez en que no sólo los fármacos poseen estos puntos de interés en su prescripción? ¿No es el oxígeno también un producto con su correspondiente dosificación, indicación y contraindicación?
En el día de hoy, vamos a hablar de una gran olvidada y es la prescripción de la dosificación eléctrica en urgencias y emergencias. En este caso hablaremos específicamente de la desfibrilación (DTT) y la cardioversión eléctrica transtorácicas (CVETT)
¿Qué es la terapia eléctrica?
¡Vamos a ello!
La dosificación eléctrica en emergencias puede hacerse tanto en situaciones de parada cardiocirculatoria como en paciente vivo. Tendrá por ello sus indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos correspondientes que hay que conocer.
Groseramente, podemos decir que la terapia eléctrica puede ser aplicada de forma intratorácica o cardiaca (normalmente en quirófano en situación de toracotomía periquirúrgico) o de forma transtorácica (la que suele ser utilizada en nuestro ámbito).
¿Qué hace la terapia eléctrica?
Dado que no es objetivo de la entrada lo simplificaremos y resumiremos en un solo punto didáctico (bioeléctricamente, química y fisiológicamente demasiado simplón): resetear la actividad eléctrica del corazón.
Al fin y al cabo, causará una contracción muscular masiva que inducirá un periodo refractario miocárdico.
Este tiempo, evitará que la “propia corriente cardiaca” induzca persistencia de efecto mecánico cardiaco (arritmia desde el punto de vista mecánico) y al mismo tiempo, hará que las células con capacidad eléctrica cardíaca, se reseteen, iniciándose de nuevo los esperado: que el ritmo sinusal adquiera el mando.
¿Está indicado desfibrilar un paciente fuera del entorno de la PCR?
Desfibrilación o cardioversión
Si FEMCEx© está aquí por algo es no sólo para divulgar y acercarte a temas, sino para simplificarte la vida también. Quizás no sea lo más correcto (teóricamente hablando), pero didácticamente hará su función.
Para ello podemos concluir que la diferencia entre desfibrilación y cardioversión es sólo una y se responde con la siguiente pregunta: ¿Cuándo aplica el monitor-desfibrilador la terapia?.
Dado que esta pregunta es demasiado abierta, vamos a ceñirla algo más: ¿En qué momento exacto del ciclo cardiaco desde el punto de vista eléctrico, actúa el monitor?
Programando el monitor en modo desfibrilación o cardioversión, lo que estaremos indicando es la respuesta a esta pregunta:
Si activamos la cardioversión, indicamos al monitor que primero busque las ondas T, las identifique, y justamente cuando lo haya hecho, aplique la terapia eléctrica de tal forma que no se aplique sobre dicha onda T. Con esto conseguimos evitar el famoso “fenómeno R sobre T” que podría desencadenar empeoramiento del cuadro, como una FV.
Si activo el modo desfibrilación, indicamos al monitor aplicar la terapia eléctrica tan pronto como se pulse el botón de descarga.
Demasiado simple para ser tan interesante...
Por supuesto, si ya teníamos que plantearnos si está indicada la desfibrilación o la cardioversión, la pregunta es… ¿cómo las selecciono?
La respuesta es… Primero conoce el equipo, luego busca las siguientes opciones:
- Tu equipo tiene la opción de marcar desfibrilación vs cardioversión.
- Tu equipo presenta la opción de activar modo asincrónico o modo sincrónico.
- Tu equipo presenta 3 opciones para complicarte la vida: modo asincrónico, modo sincrónico y modo autosincro.
Ideas Clave
- Desfibrilar y cardiovertir difieren en cuándo se produce la descarga.
- La decisión la marca la sincronización o no.
- Nunca se cardiovierte una PCR.
- Podría desfibrilarse un paciente no PCR.
- Para cardiovertir es obligatorio sedoanalgesiar.
- Sedoanalgesiar de forma personalizada.
- Las dosis están establecidas.
- Escalado debe ser progresivo.
- Tras 6 descargas de desfibrilación pediátrica debería llegarse a dosis máxima.
- Tras 3 descargas de desfibrilación adultos debería llegarse a dosis máxima.
- Tras 3 descargas de cardioversión debería llegarse a dosis máxima.
- Arritmia refractaria = supera 3 intentos de cardioversión.
- FV refractaria = supera 3 intentos de desfibrilación.
- La impedancia importa: modifícala si puedes.
Recordando conceptos
¿Recuerdas que hablamos sobre la diferencia entre desfibrilación y cardioversión? Una actúa de inmediato, la otra busca y evita descargar sobre las T. Pues a esto se le asemeja el actuar en “asincronía” con el ECG del paciente (dispara de inmediato = desfibrila), en contra de actuar de forma sincrónica con el electro, buscando y esperando a identificar las T, para evitarlas (modo sincrónico, dispara tras identificar correctamente las T = cardioversión).
¿y el autosincro?
Algunos modelos de aparatos disponen de esta medida. En resumidas cuentas podría decirse que el aparato actúa de la siguiente forma: intenta identificar T, si lo hace cardiovierte; si tras unos milisegundos/segundos no lo hace, entonces desfibrila.
Pero… Si el paciente está tan grave… ¿Cómo vas a demorar tiempo en que el monitor identifique una T del paciente?
Tal como el nombre de la terapia nos indica, la desfibrilación se emplea para tratar o quitar (des-) la fibrilación ventricular (no sólo sirve para la fibrilación ventricular, sino también para la Taquicardia ventricular sin pulso).
Es una situación de PCR y el tiempo es oro, por ende si ya está en esta situación, el riesgo del fenómeno R sobre T, cae por debajo del beneficio.
Por el contrario, en la cardioversión es necesario dejar normalmente presionado el botón o botones (de ambas palas) varios segundos. ¡No los sueltes!, ¡espera a que actúe!. Mientras estás pulsando el botón/botones, el monitor está buscando T del paciente. Dado que en situación de FV (donde las T son no identificables) es una situación de PCR, la cardioversión no la usaremos.
De hecho, aunque teóricamente en una TV sin pulso, el aparato pudiera intentar identificar Ts, no estaría indicado y probablemente no lo consiga, por el ensanchamiento del QRS y pérdida de perfilado de ondas, aquí lo que hace falta es correr, es decir desfibrilar, como dijimos antes el beneficio supera al riesgo. Si no lo haces pronto tu TVSP probablemente empiece a fibrilar pronto.
Sin embargo, si tratas con terapia eléctrica una FARVR o una TV con pulso, tu objetivo será evitar la T del paciente. Este estará vivo, esté estable o inestable, pero vivo. Por ende, tu objetivo será evitar que entre en PCR, o lo que es lo mismo evitar descargar sobre la T para provocar una FV.
Entonces... ¿Cuándo aplico cada una?
¿No quedó claro antes? ¡Vamos a revisarlo!
- Paciente vivo = cardioversión eléctrica (CVE).
- Paciente en PCR = desfibrilación.
- Paciente estable que procede control de ritmo, está vivo así que… cardioversión (ya se verá si eléctrica o farmacológica).
- Paciente hipotenso, semiconsciente, con pulso casi imperceptible… también está vivo y por tanto… CVE.
¡Esto no funciona!
Un error habitual al usar ciertos modelos de monitores, por no decir casi todos, es que cuando pulsamos el botón de la descarga en el modo sincro (cardioversión), no ocurre nada… al menos normalmente de forma instantánea.
- Si has dejado de presionar el botón, el monitor probablemente ha identificado que no vas a cardiovertir aún, aún con la energía cargada.
- Si aún tienes el dedo en el botón, probablemente ¡zas (contracción muscular del paciente)!... ¡No te asustes!… ¿Ahora si ha descargado no?, claro… el tiempo en explicarte esto, es el que ha necesitado el monitor en identificar las T del paciente y evitarlas para descargar la energía.
Evidentemente, entendemos que te has asegurado de la indicación de la terapia (¡te dejamos tabla… mantenla cerca en las guardias!).
Valora los riesgos del procedimiento:
- Si está intubado o con supraglótico, no hay que hacer ningún procedimiento extra.
- Si está con cánula oro o nasofaríngea y balón-bolsa-mascarilla, retira el balón-bolsa-mascarilla al menos 1 metro (está dando oxígeno y… oxígeno y electricidad ¡catapúm!).
- Si alguien está tocando al paciente: se indica que se retire.
- Si vamos a pulsar el botón de descarga, justo antes vemos al paciente y valoramos que nadie lo esté tocando, rozando…
- Si tu monitor tiene monitor de impedancia, monitorízala y haz los ajustes necesarios para optimizar la calidad asistencial.
- Especialmente para quien trabaje en la calle (prehospitalaria):
- Si estás en zona metálica (sobre algo metálico), agua… ¡es un riesgo!:
- Primero la seguridad del equipo de atención.
- Algunos equipos “no funcionarán”, tienen detectores de seguridad, retírate de la zona de peligro y procede según protocolo como estabas haciendo (intenta no parar RCP en ningún momento).
- Las palas suelen seguir viéndose en entornos hospitalarios, los parches son los ideales, permiten “manos libres” y usarlos como marcapasos.
- Si estás en zona metálica (sobre algo metálico), agua… ¡es un riesgo!:
Lo siguiente es hacer su posología.
Selecciona el nivel de energía. ¿El que sea? ¿el máximo?… ¡NO!
¡El que te indicamos según las últimas indicaciones! Te damos una tabla resumen. Imprímela o llévala en tu móvil. La encontrarás en el área de descarga en máxima calidad.
Como verás, en la tabla resumen en la zona de desfibrilación pediátrica te indicamos primer choque con 2 o 4J/kg.
¿Cómo va a ser esto?
Te indicamos en negrita que para simplificar las cosas y tal como el resumen de las guías disponibles indican, uses 4 J/kg. Sin embargo, no es concluyente teniendo en cuenta que 2J/kg es una alternativa. Suponemos que harán falta más estudios para comprobar si 2J/kg es tan eficaz como 4J/kg y si 4J/kg tiene los mismos riesgos y efectos adversos que 2J/kg.
Un poco batiburrillo ¿no?, cosas de la ciencia, como se suele decir… “por de pronto” en desfibrilación pediátrica 4J/kg y vamos tirando.
Conocer el equipo implica apuntar “más fino” en la asistencia.
Tal como os indicamos es muy importante conocer el equipo, tal es así, que según el tipo de onda, se modificará la dosis de terapia eléctrica que apliquemos en la desfibrilación. Cuando no lo sepas… (aunque deberías…) aplica el máximo.
¡Zas! ¡Qué dolor!
Evidentemente… Estabas cardiovirtiendo al paciente, seleccionaste el modo sincro, apretaste el botón. Lo dejaste apretado, dado que FEMCEx© te hizo hincapié en hacerlo. Te aseguraste previamente de la seguridad de la escena y de las indicaciones y contraindicaciones del paciente. El paciente os grita de todo, con un dolor que no puede soportarlo…
¡Claro!
Si en la desfibrilación o terapia eléctrica no sincronizada (asincro), el paciente se encuentra en PCR, en la cardioversión el paciente está vivo. Estará grave, estable, hipotenso, agitado, inconsciente, pero vivo. Y que te den una descarga... muy agradable no debe ser (aquí los presentes prefieren evitar el método científico y no probar en sus propias entrañas esta situación).
Por ende, cardiovertir a un paciente equivale a sedoanalgesiarlo. Hablan de midazolam + fentanilo, otras autorías de etomidato + Propofol… Consideramos que la indicación debe ser individualizada, no obstante existen tendencias e indicaciones que veremos en próximas entradas.
Resetear el ciclo cardiaco conlleva riesgos: riesgo tromboembólico.
"Corazón que casi no ejecutaba su función eyectiva actúa como una hormigonera parada".
La sangre como el cemento se coagula. Claro… ahí llegamos y al encender la máquina hacemos que salten émbolos a la circulación sistémica.
- Si la sangre se coagula en el circuito derecho podría ir a pulmón: tromboembolia pulmonar, que con suerte no sea masiva.
- En el corazón izquierdo, irá a la circulación sistémica y con ello, riesgo de ACVA tromboembólico, por muy pequeño que sea el trombo.
Por ende, todo paciente debe ser anticoagulado pre procedimiento y post cardioversión. Salvo alguna excepción muy remota que os dejamos anotadas.
A pesar de las FA que se atienden en urgencias, revisamos la literatura, no encontrando una bibliografía de renombre concluyente sobre la posología de la anticoagulación precardioversión emergente (al contrario de la pericardioversión electiva).
Una HNF tarda escasos minutos en hacer efecto intravenosa. Una HBPM sbc tarda mucho más. ¿e intravenosa? Las razones para usar una u otra, desde el punto de vista científico de interés… nosotros no la hemos encontrado.
Otra vez, ¡esto no funciona! ¿Qué hago?
Descarga, tras descarga, a veces no conseguimos nada.
Nuestro objetivo: estabilizar al paciente o evitar que se deteriore (en otros casos incluso – mejorar calidad de vida…) es obtener un ritmo sinusal.
En el paciente pediátrico, el sexto choque y hasta el tercero en adultos implican una situación de arritmia refractaria a la cardioversión.
Deberías haber ido escalando hasta llegar a dosis máximas en esta situación (sexto choque y cuarto en adultos).
Un regalito para ustedes (recuerda, nos ayudas con simples hechos: 1) No modifiques, es propiedad de FEMCEx; si piensas que algo es mejorable dínoslo. 2) No pases, si quieres que alguien lo tenga, no le envíes el documento, pásale este enlace (de esta manera, totalmente gratuita nos ayudas más de lo que crees y favoreces el estudio de los demás):
Conclusiones
- Las terapias eléctricas están presentes y disponibles en nuestro medio de emergencias. En muchas ocasiones, ya vienen implantadas en el paciente (DAI, CRT…) en otras se aplican internamente (quirófano) sobre la superficie cardíaca y en la mayoría, nos toca al equipo de urgencias/lego con DESA/UCI… aplicarla con el parche “sobre el pecho desnudo del paciente”.
- Claramente no hay dudas de que en el paciente en PCR se aplica la desfibrilación en ritmos indicados, en ocasiones incluso el marcapasos en ciertos casos.
- La cardioversión requiere el modo sincro activo y además sedoanalgesia y anticoagulación pre y pericardioversión. Recuerda que el miocardio entra en ritmo sinusal “adormilado”, entumecido, y así dura casi 1 mes en recuperarse.
- Visto lo visto, no olvides conocer tu aparataje, recuerda que según el tipo de onda requerirás una energía, según el ritmo requerirás una energía y según la edad también. Por último, no seríamos FEMCEx sino te habláramos “del marrón”, dícese de aquello que nos supera al trabajo habitual o a las alternativas que tenemos disponibles. Recuerda que “el marrón, FEMCEx te lo pinta de azul”. Así que tira de nuestra chuleta para acordarte de todo.
Bibliografía de interés
- ERC guidelines 21. Accesibles a través de: https://cprguidelines.eu/guidelines-2021
- ESC guidelines. Accesible a través de: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management
- Joglar, José A. et al (2023): 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 149. 1. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001193. Accesible a través de:https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001193
