En sospecha de futuro SAE…

En riesgo de EPOC-SAE…

El diagnóstico de EPOC se basa en la espirometría con un patrón claramente obstructivo sin criterios de ser reversible. Existen casos, donde sin una espirometría alterada o con una no diagnóstica podemos encontrarnos a pacientes de alto riesgo de EPOC (preEPOC y PRISm).

La información sobre mi paciente, la historia del paciente SAE

Un diagnóstico temprano y adecuado puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente. A pesar de que en el entorno de urgencias extrahospitalarias, es común que no se disponga de datos previos sobre el paciente, tengamos o no información debemos ser capaces de conocer o al menos intuir aquellos que nos orienten en su posible diagnóstico.

Orientación del paciente SAE y manejo general

• Identificar un SAE o probable SAE.
• Identificar riesgo y gravedad.
• Iniciar y mantener tratamiento.
• Cursar derivación, ingreso y/o alta.
• Detectar criterios de ingreso en UCI.
• Determinar si nos encontramos en situación de terminalidad o necesidad de Cuidados Paliativos.

¿En quién sospecho SAE?

De hecho, para empezar, lo que debemos es considerar quien puede estar padeciendo un SAE o síndrome Agudización de EPOC (tengamos o no documentación espirométrica conocida por delante). Por lo tanto, es fundamental considerar varios elementos:

• Factores de riesgo: Incluyen el tabaquismo, la exposición laboral a irritantes y antecedentes familiares de enfermedades respiratorias.
• Síntomas: La presencia de disnea, tos crónica y expectoración son indicadores clave que deben ser analizados de manera exhaustiva.

Identificación temprana del SAE

La identificación de un paciente con SAE puede ser compleja, ya que a menudo se presenta con una variedad de síntomas que pueden variar en intensidad, incluso manifestarse con comorbilidades asociadas.

Los signos / síntomas más comunes incluyen un incremento en la disnea, cambios en la naturaleza del esputo y, en algunos casos, fiebre.

Estos síntomas sugieren la necesidad de una evaluación exhaustiva que considere la historia clínica, los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas. La identificación temprana de un SAE es crucial para una intervención eficaz.

Es importante destacar que, aunque el diagnóstico de EPOC requiere espirometría, en urgencias se pueden adoptar criterios clínicos basados en la presencia de síntomas y antecedentes del paciente, como hemos comentado previamente, en pacientes con FR (+) y síntomas compatibles.

Ampliando la intevención inicial del paciente SAE

La intervención en un paciente con EPOC y SAE debe centrarse en estabilizar al paciente siguiendo el XABCDEF.

Esto implica varias acciones clave:

Oxigenoterapia y VMNI

1. Oxigenoterapia: Debe administrarse de manera controlada. La meta es mantener una saturación de oxígeno entre el 88% y el 92%, evitando la hiperoxia que puede agravar la situación. Se pueden utilizar diferentes flujos y FiO2 en dispositivos de oxigenación (puedes tirar de una chuleta que tenemos para ti en este enlace) para ajustar el flujo de oxígeno según sea necesario.
2. Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI): En casos de hipercapnia y acidosis respiratoria, la VMNI es fundamental, una negligencia no usarla dado que tiene su indicación clara en SAE. Hipoxemia sin hipercapnia o con tendencia hipercápnica leve tiene menor evidencia, pero se sugiere posibilidad de intento con VMNI tipo ONAF o VMNI tradicional. En este punto, la BiPAP es el modo ventilatorio por excelencia.

Tratamiento Farmacológico EPOC – SAE

El tratamiento farmacológico debe incluir:

Por último y no menos importante, la tromboprofilaxis es obligatoria en SAE grave, muy grave y moderado (este último según ciertos criterios).

Broncodilatadores de acción corta: El salbutamol es el más utilizado. Se recomienda la administración de 2.5 a 5 mg nebulizados cada 4-6 horas para aliviar la obstrucción bronquial. No obstante, no es la única opción (todas las demás adicionales, como el bromuro de ipratropio) o las teofilinas, cuya evidencia queda muy lejos del Salbutamol. Recuerda que siempre que haya buena técnica y buen flujo, MDI vs nebulización tienen igual en evidencia, sin embargo, dado que la técnica y buen flujo están muy restringidos en casos graves, muy graves y con amenaza vital, será en estos casos donde usaremos nebulización intermitente o incluso continua en algunos casos (uso off label). De hecho, existen broncodilatadores off label que en algunos casos, podrían ayudarnos en el manejo de estos pacientes.

En este sentido, recuerda que las metilxantinas quedaron en el recuerdo.

Corticoides, pauta eosinodependiente.

Corticosteroides: Se sugiere una dosis de prednisona de de 0.5 mg/kg/día, especialmente en pacientes con exacerbaciones moderadas a muy graves, durante un máximo de 14 días. En las moderadas, parece que la GesEPOC no lo tiene tan claro, pero parece que el beneficio supera el riesgo. No obstante, se sugiere encarecidamente (una pena no tener analítica en las UMEs Extremeñas, hacer un manejo corticoideo eosinofilio-guiado. ¿Le ponemos a todas los SAES corticoides?

¿Qué hacemos con los antibióticos?

Antibióticos: Ante la mera sospecha de infección bacteriana es fundamental iniciar tratamiento antibiótico.

¿Qué usarías? Depende del caso, del espectro y la gravedad.

Teniendo esto en cuenta, te ultrarresumimos, qué necesitas valorar:

• ¿Shock respiratorio? – Tratamiento de amplio espectro con cobertura para respiratorios.
• En caso de sospecha de SAE espectro neumónico con PSA valorar cobertura de SARM.
• En el caso de SAE de espectro disnéico no neumónico, el tratamiento dependerá del grado de agudización:
  • leve y moderada.
  • grave y muy grave sin riesgos de PSA.
  • graves y muy graves con riesgo de PSA.

Monitorizando a mi paciente

Una vez iniciado el tratamiento, la monitorización del paciente debe ser continua. Esto incluye la evaluación de la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el estado general del paciente. La reevaluación es fundamental durante las primeras horas de tratamiento para ajustar las intervenciones según sea necesario.

Ya que hasta este punto, evaluaste a tu paciente y le pusiste tratamiento. No estaría mal revisar cuándo derivar a tu paciente.

¿Derivar o no a mi paciente EPOC – SAE?

Como no es ímpetu de ver criterio por criterio, la necesidad de derivación, grosso modo, podemos decir que hemos de derivar según la GesEPOC a un paciente siempre que:

Siempre que presente una situación de SAE grave o muy grave, o en su defecto con limitantes sociales (GesEPOC), así como SAEs cuya clínica quizás no se cuadre con la previa situación pero dada la importante complicación o comorbilidad, requiera manejo de observación o ingreso. Por ejemplo, un paciente con un SAE grave está claro que será derivado en la mayoría de las ocasiones (salvo AET con C.P. domiciliarios), pero… ¿Cuándo sea un SAE moderado con datos de insuficiencia cardiaca moderada y saturación límite, encontrándonos en un pueblo con malas carreteras y a una hora del hospital de referencia? Claramente, valoración integral siempre.

Derivación hospitalaria y observación EPOC – SAE.

A nivel hospitalario, no quiere decir que todo paciente derivado deba quedarse, pero probablemente muchos requieran una mínima observación.

Los criterios de observación más ampliamente extendidos en la literatura son:

• necesidad de ventilación asistida,
• la necesidad de corrección analítica y/o
• la corrección de la oxigenación (excepto en pacientes con indicación de OCD, en los que nunca vas a conseguir que se mantenga en un rango de PaO2 por sí solos…).

¡Por cierto!, no le des el alta a menos que te asegures que la capnografía está bien, específicamente el ángulo alfa (se ha demostrado reingreso posterior sino lo corriges del todo…).

Pinceladas sobre acceso a UCI y criterios de preaviso

Muchas veces irá lo que llamamos “el marrón”, el paciente “enfermo por excelencia”. He aquí la necesidad de UCI. A pesar de que de forma general se han hecho publicaciones en el paciente SAE sobre su ingreso en UCI, todas concluyen dos criterios absolutos:

• no tener criterios de terminalidad o AET y
• no tener orden de no RCP.

El resto lo plantean como criterios relativos, de hecho plantean y cuestionan la edad y el deterioro cognitivo al respecto. En fin, una consideración integral del paciente, basada en su estado basal y como no su expectativa de vida y destete si procediera.

Ingreso hospitalario

Sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes se hospitalizan cuando tienen crisis (SAE) que mejoran o no, pero no están lo suficientemente graves para UCI o no tienen indicación para la misma.

En estos casos, los podemos resumir que se cursará ingreso en todo SAE grave y muy grave, con ausencia de mejoría, donde persisten complicaciones y necesidad de asistencia oxigenadora o ventilatoria.

El paciente paliativo…

No queremos dejar pasar, a un tipo de paciente muy especial. Muchas veces olvidado en urgencias, aunque lo tengamos delante en mil y una ocasión: El paciente paliativo.

En primer lugar, siempre debemos recordar que no todo EPOC-SAE es de origen tabáquico. Aún así, sea cual sea su origen, nunca culpabilizar al consumo del estado actual de paciente y/o famillia.

Pacientes que tienen criterios de urgencia en algunos casos, que requieren de una atención específica y una abordaje holístico. Como no… también de sus familiares y cuidadores. Hemos observado que a pesar de los avances actuales, la cronicidad actual y la mayor calidad asistencial en este ámbito, aún se sigue prestando poca atención a estos pacientes en nuestros servicios.

Por ello, hacemos hincapié en un correcto estadiaje, manejo de síntomas y comfort.

No pierdas tiempo, empléalo útilmente con el paciente y la familia en abordarlos adecuadamente. Emplea los fármacos cuando procedan…

Aquí es donde te soltamos el pistoletazo que no todo es fármaco, teniendo gran importancia el manejo no farmacológico como el oxígeno suplementario de comfort, o incluso la VMNI tipo ONAF.

Pero como siempre nos atrae el manejo farmacológico y así está descrito, comentaros que para GOLD la conceptualización de C.P. se enfoca en los mórficos y para GesEPOC en Mórficos de primera elección y benzodiacepinas coadyuvantes.

No obstante, habrá que hacer un control exahustivo e integral de los síntomas específicos, ayudados, claro está cuando proceda, por los especialistas en C.P. de tu área.