Predicción de vía aérea difícil en Urgencias

Ante una vía aérea difícil, ¡siempre anticipación!

Primero, ¿ A qué llamamos vía aérea difícil?

Veamos el siguiente esquema en el que se define vía aérea difícil (VAD), según la American Society Anesthesiologist (ASA).

Ir a zona de descargas…

La VAD presenta una baja incidencia en el entorno de quirófano (entre un 1.5-8%), aumentando este porcentaje en el ámbito del paciente crítico y aún más en el entorno extrahospitalario.

Este aumento de la incidencia fuera del quirófano se relaciona a la poca o nula anticipación de posibles eventos adversos. El clínico responsable del manejo de la vía aérea avanzada debe realizar una evaluación detallada que debe incluir tanto el riesgo de ventilación difícil con máscara facial como el de intubación con laringoscopia convencional. Este reconocimiento precoz de las complicaciones potenciales permitirá obtener tiempo para la preparación y selección del material necesario con el fin de hacer frente a la técnica en las condiciones más seguras y a su vez garantizar la seguridad del paciente.

Vía aérea difícil, pero ¿Qué dificultades podemos encontrar?

La VAD puede presentar distintos tipos de dificultad durante su manejo, los cuales tendremos que identificar en la evaluación de posible vía aérea difícil:

• Dificultad para mantener la permeabilidad de la VA.
• Ventilación complicada con Bolsa-mascarilla o dispositivos adyuvantes (ML…).
• Laringoscopia y/o intubación complicada.
• Intubación orotraqueal complicada.

Evaluando la vía aérea, prediciendo complicaciones.

Las últimas actualizaciones de las guías americanas y canadienses recomiendan no solo la evaluación de la dificultad a la hora de ventilar o intubar. También aconsejan prever aquellos aspectos relacionados con la capacidad de hacer una laringoscopia sin complicaciones, valoración de los potenciales problemas relacionados con la colocación de un dispositivo supraglótico junto a la dificultad de realizar una cricotiroidectomía en el caso de que fuese necesario con las mejores garantías de éxito.

El profesional experimentado debe ser capaz de anticiparse a una intubación difícil haciendo una evaluación minuciosa, sin embargo,  es muy diferente una situación en el quirófano programado  con una situación emergente, en el que no se dispone de tiempo, ni una adecuada preparación previa del paciente en la mayoría de las ocasiones. No obstante, este examen debe abreviarse, pero nunca omitirse.

En la evaluación de vía aérea difícil se debe realizar individualizando cada caso: anamnesis, exploración física y la aplicación de test clínicos.

Anamnesis:

Su objetivo es detectar situaciones potencialmente peligrosas a la hora de abordar la vía aérea. Cobra vital importancia el antecedente de intubación traqueal difícil, considerado un predictor de VAD. Otros datos que debemos tener en cuenta:

Historia previa de intubación prolongada.

Cambios en la morfología anatómica: Traumatismos faciales, radioterapia cervical…

Enfermedades reumatológicas que dificulten movilidad cervical o mandibular.

Patologías infecciosas que puedan interferir en el paso del aire y/o dispositivos.

Patologías traumáticas quepuedan provocar alteraciones en el paso del aire y/o dispositivos.

Sindromes congénitos que puedan suponer anomalías anatómicas que dificulten el manejo de la VA.

Pacientes embarazadas y obesos.

IDEAS CLAVE

1. Siempre preveer posibilidad de vía aérea difícil.
2. Prevención = reducción de complicaciones.
3. Test clínicos realizarlos de forma combinada.
4. Sospecha VAD alta = Valorar utilización dispositivos supraglóticos.

Exploración física:

Nos va a permitir la realización de test clínicos de predicción de vía aérea difícil como veremos posteriormente. En la exploración debemos valorar entre otros:

Y por último en nuestra evaluación, realizaremos test predictores de dificultad de vía aérea.

¿Test predictores de vía aérea difícil en emergencias?

La anticipación de la presencia de vía aérea difícil incluye la realización de test clínicos que tienen como finalidad detectar problemas potenciales que pueden aparecer en el momento de la ventilación y/o intubación. Si bien existen multitud de ellos, no todos son aplicables en el ámbito del paciente crítico.

Las particularidades del manejo avanzado de la vía aérea en emergencias exigen la utilización de métodos reproducibles y eficaces en este contexto.

Repasemos algunos de ellos que puedan resultarnos útiles en esta evaluación:

• Test de Mallampati modificado: Calcula el tamaño relativo de la lengua con respecto a la cavidad oral y su capacidad de desplazamiento con la laringoscopia. Presenta gran utilidad como predictor de VAD, pero su aplicación es limitada cuando se utiliza como único test.  En el grado III se aprecian se visualizan el palador duro, blando y base de la úvula y en el grado IV tan solo paladar úvula. Ambos grados son considerados de difícil intubación. En el ámbito de la emergencia, pierde ligeramente el sentido este test, dado que su validez descansa sobre un pacinete sentado, que abre la boca y protruye la lengua sin jadeo ni trago ni sonidos.
• Distancia tiro-mentoniana o de Patil-Aldreti: Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde inferior del mentón en el paciente sentado y con el cuello en máxima extensión. Una distancia menor de 6 cm se considera predictor de intubación difícil.
• Distancia esternomentoniana o de Savva: Indicador de la movilidad de cabeza y cuello. Se coloca al paciente en la posición anterior y se mide la distancia entre el mentón y el manubrio del esternón. Se considera una intubación difícil si la distancia es inferior a 12.5cm
• Distancia interdentaria o apertura bucal: Permite valorar el grado de movilidad de la articulación temporomandibular.  Una distancia mayor de 3 cm está considerada como normal y por debajo de 2cm dificultará la colocación de mascarilla laríngea o intubación. Menor a 1,5cm dificultará incluso el uso de la pala del laringo.
• Clasificación de Cormack-Lehane: Se utiliza para describir la vista laríngea durante la laringoscopia directa. Se clasifica en cuatro grados, siendo los grado III y IV considerados como difícil intubación por mala visualización de glotis. El grado III puede corresponder a un IIIa donde la epiglotis es elevable (equivalente al grado II), mientras que un IIIb la epiglotis no es elevable, siendo considerado como un IV.

Es importante que un test de detección de VAD sea altamente sensible, específico y con valor predictivo positivo elevado.

Para ello se recomienda la asociación de varios de ellos en lugar de utilizarlos por separado.  Una de estas combinaciones que presenta una excelente sensibilidad para identificar una laringoscopia difícil es el conocido como test LEMON.