Mi paciente se está desangrando y no se qué hacer.
Introducción
Hoy venimos para hablar un poco sobre el manejo y control de la hemorragia, pilar fundamental para evitar el estado de shock en nuestro paciente, o un empeoramiento del mismo por no control de las pérdidas sanguíneas.
La patología traumática se considera una enfermedad con elevada morbimortalidad, sobre todo en la población joven, lo que implica un recorte importante en la esperanza de vida y una elevada tasa de discapacidad en dicha población, con enormes consecuencias sociosanitarias y económicas (principal causa de muerte en personas menores de 45 años).
Un traumatismo no es más que una lesión en un órgano o tejido de una persona provocada por la transferencia aguda de energía, o por la ausencia brusca de calor o de oxígeno.
Factores que aparecen para que se produzca una lesión traumática.
- Agente que la causa
- Huésped suscpetible
- Ambiente apropiado
Objetivos de la atención.
Los esfuerzos de la población general y del personal sanitario, irán encaminados a prevenir las lesiones (intervención primaria para que no se produzca), reducir la gravedad de la lesión una vez producida o aumentar la probabilidad de que una persona lesionada sobreviva.
Estadísticas para dummies sobre el tema
En relación a los accidentes de tráfico, cada año mueren 1.3 millones de personas por este motivo, siendo la novena causa de muerte (2.2% de todas las muertes a escala mundial), afectando más frecuentemente a varones jóvenes y a personas con bajo nivel económico.
Pero… ¿qué es un trauma grave?
En España se producen cada año unos 3 millones de traumatismos (1-1.5% son graves). Pero ¿cómo sabemos que un trauma es grave? Pues bien, depende de la respuesta fisiológica al trauma, a las lesiones anatómicas producidas, al mecanismo de lesión y a la comorbilidad asociada.
Podemos decir con certeza que el trauma grave es una patología tiempo-dependiente, ya que el tiempo hasta el inicio de los cuidados y el tratamiento definitivo es el factor que define la supervivencia.
Para clasificar un trauma grave, podemos usar escalas como la RTS (Revised Trauma Score), siendo la más importante y la más recomendable de usar.
Para ello valoraremos rápidamente 3 parámetros: frecuencia respiratoria (FR), presión arterial sistólica (PAS) y escala de coma de Glasgow (GCS), y si la puntuación es menor o igual a 11 puntos, nos encontraremos ante un trauma grave, siendo indicativo de traslado precoz.
Metodologia de abordaje del trauma grave.
Hablar de estadísticas y de escalas está muy bien, pero lo más importante, lo que más nos interesa, es cómo abordar a nuestro paciente.
Cuando hablamos de patología traumática, tenemos muchos métodos que nos guían a la hora de valorar a nuestro paciente, como por ejemplo ITLS, PHTLS, ATLS o la propia metodología que usamos en FEMCEx. Todos estos métodos nos ayudan a sistematizar la asistencia, y hoy vamos a hablar del primer escalón a valorar, la “X”, es decir, el control de la hemorragia exanguinante.
¿Y por qué es esto importante? Pues es fundamental para que mi paciente no entre en situación de shock. Y eso me lleva a otra pregunta… ¿Qué es el shock? El shock no es hipotensión, ni taquicardia, ni ausencia de pulsos. El shock es un estado de hipoperfusión tisular, y la hipotensión (signo tardío), la taquicardia o la ausencia de pulsos son signos clínicos de un estado de shock.
En esta entrada hablaremos del shock hipovolémico o hemorrágico, secundario a una lesión de origen traumático, por lo que es fundamental seguir la metodología FEMCEx y controlar la “X” como primer paso para evitar que empeore la situación clínica de nuestro paciente.
Al llegar a la escena y valorar a un paciente sangrante, podemos enfrentarnos a 2 situaciones, hemorragia exanguinante o no exanguinante, controlable o no controlable. Se trate de una u otra, los 3 pilares fundamentales son:
- Control de la hemorragia
- Aumento de la precarga
- Corrección de coagulopatía
Seamos personal sanitario o personal lego, el objetivo es el mismo en un primer momento, parar la hemorragia para evitar que nuestro paciente muera desangrado.
Lo primero que hay que hacer de forma general es….
- Presión directa, y tras ello
- Realizar un vendaje compresivo.
- Si a pesar de ello no se controla el sangrado, el siguiente paso es colocar un torniquete (hablaremos en otra entrada de los tipos de torniquete que existen en el mercado) en una zona proximal a la hemorragia (4-5 cm proximal al lugar de la lesión).
- Puede ser necesario colocar un segundo torniquete proximal al primero si la hemorragia no se controla (4-5 cm proximal al anterior).
- Si a pesar de todas estas medidas, la hemorragia no se controla, será necesario la utilización de agentes hemostáticos.
Otra actuación a hacer, es aumentar la precarga utilizando cristaloides, siendo más o menos agresivos (hipotensión permisiva vs agresiva) en función de si existen pulsos periféricos (pulso radial equivale a una TAS en torno a 80mmHg), siendo el objetivo final 1L de cristaloides, aunque si nos encontramos en un medio donde tenemos disponibilidad de hemoderivados, éstos serán de elección.
Por último, corregir la coagulopatía, para lo que administraremos Ácido Tranexámico en dosis de 1 gramo vía intravenosa, siendo más eficaz si se administra en las primeras 3 horas tras la lesión (se puede administrar 2 gramos vía intramuscular, es decir, 1 gramo en cada glúteo).
En resumen y haciendo una analogía, tenemos que cerrar el grifo, volver a llenar el depósito, y usar un agente especial que nos ayude a solucionar el problema desde dentro.
Conclusión
En estos casos lo más beneficioso es aportar lo que están perdiendo, es decir, transfundir sangre completa (hematíes, factores de coagulación y plaquetas), por lo que es necesario el traslado inmediato de este tipo de pacientes al centro útil más cercano para realizar un tratamiento definitivo.
Ideas clave
- El trauma grave es una de las principales causas de mortalidad en la actualidad.
- La hipovolemia es una de las causas prevenibles de mortalidad de origen traumático.
- El shock no es hipotensión y taquicardia (estos son elementos tardíos del shock), es un estado de hipoperfusión tisular, siendo fundamental tener esto en cuenta para poder abordarlo.
- Controlar la hemorragia es el paso fundamental para evitar nuestro paciente se desangre.
- Presión directa -> vendaje -> torniquete -> agente hemostático -> otras
- Continuar abordaje FEMCEx (XABCDEF) tras control de la hemorragia.
