Introducción

Vamos a analizar grosso modo esto de la progresión en precordiales y la transición R/S.

Nos adentraremos, juntos de la forma más asequible/didáctica posible, el objetivo es entender y razonar de la forma más simplista, adecuada a unas mínimas competencias, no memorizar, si salir de esta entrada siendo especialistas en electrofisiología cardiaca.

Para que te sitúes con nosotros, lector, vamos a analizar electrofisiología básica normal (fisiológica), luego cómo se representa en el electro en condiciones fisiológicas) y seguiremos por el concepto de progresión, para terminar por sus alteraciones.

La enseñanza de la Medicina tropieza con dificultades derivadas del excesivo tecnicismo del lenguaje utilizado y también de la novedad o extrañeza de los principios físicoquímicos necesarios para explicar científicamente la realidad biológica.

Grosso modo ¿Cómo cambia el QRS a lo largo de las precordiales y cual es la razón?

En primer lugar, analicemos el concepto de cambio del QRS en precordiales, para ello recordemos un poco de electrofisiología básica.

El impulso cardiaco fisiológico se genera en el nodo sinusal, recorre 3 haces hacia las 2 aurículas, desciende hasta el nodo auriculoventricular (NAV) y… sufre un retraso (reduce su velocidad)… luego continua por el haz de His (HH) hasta la raíz de las dos grandes ramas derecha e izquierda.

El cableado cardiaco es tetrafascicular: consta de rama derecha, rama izquierda dividida en: anterosuperior, anteromedial y posteroinferior.

En esta bifurcación, se decanta por la derecha, «más accesible aparentemente», pero rápidamente se encuentra que la rama izquierda es «una autopista», muy fácilmente abordable, así que «se detiene en su recorrido por la derecha» y se dirige hacia la izquierda.

Desciende hacia las partes más profundas del ventrículo izquierdo a través de las ramificaciones eléctricas que se extienden como una raíz.

Es en este punto en el que el impulso que estaba algo frenado a la entrada de la rama derecha, se decanta por seguir su recorrido, atravesando toda esta rama por las «raíces eléctricas» ventriculares en las partes más profundas del ventrículo derecho.

Aproximación a la electrofisiología básica ¿A qué viene este recuerdo electrofisiológico?

Traduzcamos este evento en modificaciones eléctricas del ECG. Para simplificar, nos centraremos sólo en el QRS, si a alguien le da interés o duda algo al respecto se puede lanzar pregunta al foro.

El cableado cardiaco es tetrafascicular:

• consta de rama derecha,
• rama izquierda dividida en:
  • anterosuperior,
  • anteromedial y
  • posteroinferior.

Cuando el impulso se genera, no es hasta que ha llegado al nodo auriculoventricular (de forma fisiológica), que causa la aparición del QRS en el ECG.

En el NAV empiezan a despolarizarse los miocitos cercanos y en el ECG aparecen pequeñas q (no patológicas) al llegar a la entrada de la rama derecha.

Seguidamente, existe una aproximación del estímulo eléctrico hacia anterior y zona del ápex y zona inferior del corazón (por las vías tipo raíz (Purkinje) que vimos antes), como el estímulo eléctrico se acerca a los electrodos, causa una inflexión positiva (la R).

Recordemos que en este punto, la parte del estímulo «atascada de forma fisiológica en la raíz de la rama derecha» termina de adentrarse en la misma, lo que puede conllevar ser visto con aparición de la onda S en las derivaciones.

Resumen eléctrico de interés para entender el concepto de progresión de R.

Como habréis observado y didácticamente hablando para los no cardiólogos, el estímulo eléctrico (oficialmente hablando el vector del eje eléctrico) primero se dirige «a la derecha» (raíz de la rama derecha), luego se decanta «por la izquierda» (raíz de la rama izquierda), continua este camino «bajando» por la izquierda, se aproxima a zonas superficiales y luego cada vez más, se vuelve izquierdo y hacia las partes más profundas izquierdas del ventrículo izquierdo. Luego aparece la despolarización derecha que no es de gran interés para nosotros en este momento («no se ve»).

¿Y respecto a ver este fenómeno en el ECG?

Este cambio en el ECG se traduce en, las famosas derivaciones precordiales.

Atendemos a un paciente, le colocamos los electrodos, entre ellos: V1 a V6 y …, ¿nunca os habéis preguntado por qué se colocan como si fuera una S en el pecho del paciente visualmente hablando?

Porque su colocación va dirigida a ver cada parte específica del sistema de conducción, «las caras cardiacas».

Porque grosso modo, V1 y V2 captan la parte del Haz de His (HH) y  V2 y V3 la parte del septo (lo que equivale a la bifurcación y raíz de rama derecha), V4, V5 y V6 toda la «bajada del estímulo eléctrico» hasta la zona profunda del ventrículo izquierdo. ¿Y el último evento de estimulación del ventrículo derecho (correctamente hablando, veréis en los libros: despolarización eléctrica del VD)? Grosso modo, habitualmente no se ve, o se representa con la S.

Integración de ideas hasta el momento…

¿Qué significa el concepto teórico de «progresión de la onda R en precordiales»?

El concepto de progresión de la onda R se basa en que en un ECG normal, la onda QRS tiene tendencia negativa en V1 y en V6 positiva .

Por tanto «por el camino» a lo largo del resto de derivaciones, (V2 a V5) debe haber un cambio o transición de una polaridad a otra (de negativa a positiva de forma habitual), este punto de cambio se llama transición R/S e implica la positivización del QRS (progresión de R). Habitualmente la transición estará en V3 o V4 como veremos a continuación.

¿Qué significa eso del R/S=1 en el concepto de «progresión de la onda R en precordiales»?

Tal como vimos arriba, la transición de pasar de complejos negativos a positivos en las precordiales, implica una derivación que hace de punto de cambio o transición, es decir, en la que la R y la S miden aproximadamente lo mismo.

Que R y S midan lo mismo, significa a modo de ejemplo práctico que si la R mide 3 cubitos hacia arriba y la S 3 cubitos hacia abajo, 3/3 = 1.

Grosso modo ¿Hay alteraciones de la progresión?

La progresión puede ser: Progresión creciente: (Precoz, Fisiológica, tardía) o progresión decreciente/inversa.

a) Progresión creciente:

• Precoz: significa que el R/S=1, es decir el punto donde ocurre la transición, está en V1 o V2.
• Fisiológica: significa que el R/S=1, es decir el punto donde ocurre la transición, está en V3 o V4.
• Tardía o pobre: significa que el R/S=1, es decir el punto donde ocurre la transición, está en V5 o V6.

b) Progresión decreciente:

En este apartado encontramos la inversión de la progresión.

Implica que, al contrario de lo visto previamente, por una anormalidad, viendo las precordiales, observamos que V1 y V2 tienen R alta y van haciéndose equidistantes con una S que va apareciendo en las precordiales medias para finalmente hacerse S profundas en V5 y V6.

¿Qué implican dichas variaciones?

Colocar los electrodos (en este caso de las precordiales) mal conlleva cambios en el ECG:

¡Por supuesto! Como habréis intuido, colocar los electrodos más arriba, más abajo, más a la derecha o izquierda, conllevará cambios en como observamos el ECG, de ahí la importancia de la correcta colocación.

Resumen integrador

• El recorrido eléctrico cardiaco desde el nodo AV hacia las zonas profundas del Ventrículo izquierdo, causa un acercamiento del estímulo eléctrico a los electrodos así como su intensificación lo que se traduce de forma fisiológica en pasar de predominio de S y r pequeñas en V1 y V2 a —-> s pequeñas (si las hay) y R altas en v5-V6, este progreso es creciente (de S (-) a R (+) y se conoce como progresión de R en precordiales.
• En ese recorrido, existe un punto en el que el estímulo produce una onda S y R de «igual» tamaño (voltaje y duración) lo que se traduce en R/S=1 (punto de transición R/S).
• Diferentes alteraciones afectan a esta progresión, siendo fundamental haber colocado lo electrodos de superficie de forma correcta.

Conclusiones

• Comprender el ECG es fundamental, no sólo identificar los patrones de interés en urgencias y emergencias.
• La compresión es fundamental porque nos facilita la tarea, nos abre puertas alternativas a patrones no tan comunes y reduce el error por el uso de memorizaciones.
• Consideramos la compresión forma parte de la humanización y amor por el arte de la medicina y el mundo sanitario.

Bibliografía de interés

• Millán Núñez-Cortés, J. y Lorenzo Peñuelas, A. (1987): Electrocardiografía clínica. Servicio de publicaciones Universidad de Cádiz.
• O´Keefe, James; Hammill, Stephen y Freed, Mark S. (2021): The complete guide to ECGs: ECG Study guide of choice for cardiology training programs. 5ed. Jones&Bartlett Learning.
• Plaza Moreno, Elena (2016): Falso bloqueo de rama derecha por mala colocación de electrodos. exposición de un caso. Ciberrevista. 48. Accesible a través de: https://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/marzo2016/pagina6.html