¿Qué clínica vamos a encontrarnos?

Los signos y síntomas que presentará el paciente con intoxicación por cianuro, más concretamente tras la inhalación de este, se deben a la hipoxia celular de los tejidos y a la acidosis láctica con anion gap elevado resultante.

Inmediatamente después de la inhalación el paciente puede presentar cefalea, palpitaciones, debilidad muscular y posteriormente torpeza mental, crisis convulsivas y disminución del nivel de consciencia por edema cerebral, que de no corregirse progresará a coma profundo, apnea y muerte,

Pueden coexistir manifestaciones cardiorrespiratorias, como disnea, taquipnea, hipotensión, shock y arritmias tanto como resultado de la exposición a cianuro inhalado como al resto de gases tóxicos liberados en un incendio, tales como monóxido de carbono, y gases irritantes como formaldehído, amoniaco, benceno, óxidos nitrosos, fosgeno…etc.

Debemos sospechar siempre intoxicación por cianuro ante toda víctima de un incendio que no mejora con la administración de oxígeno a alta concentración y que desarrolla un cuadro brusco de insuficiencia respiratoria, coma y shock

¿Qué prueba complementaria puede ayudarnos?

Ante toda victima de incendios resulta de ayuda la realización de una gasometría arterial o venosa y concretamente una cooximetria para valorar niveles de Carboxihemoglobina.

Debemos tener en cuenta que en la intoxicación por cianuro la presión parcial de oxígeno (PaO2) puede ser normal. (Recordemos, el cianuro a diferencia del monóxido de carbono no afecta a la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno). Por tanto, utilizaremos el lactato plasmático como indicador indirecto de intoxicación por cianuro. La constatación de acidosis láctica con cifras de lactato superiores a 10mmol/l en víctimas de incendio sin quemaduras graves indican la presencia de intoxicación grave.

A la hora de abordar al paciente con exposición a humo de incendios con sospecha de intoxicación por cianuro podemos distinguir tres subtipos:

• Con taquipnea, batipnea y ansiedad: Es la forma más frecuente de presentación. Si se constata la presencia de acidosis metabólica, el paciente ha estado probablemente expuesto a cianuro, aunque si no ha presentado trastorno del nivel de consciencia y/o conducta o alteraciones cardiovasculares, la exposición probablemente haya sido leve.

• Con taquipnea, acidosis metabólica, trastornos de la conciencia o conducta y posibles alteraciones cardiovasculares: En este caso nos encontramos ante un caso grave, ya que existe inhibición enzimática.

• Paciente en parada cardiorrespiratoria: En este caso iniciaríamos medidas de soporte vital básico o avanzado, una vez eliminemos el riesgo de exposición a humos tanto para el paciente como para el personal sanitario.

Esta rápida categorización del paciente expuesto a inhalación de humos de incendio y sospecha de intoxicación por cianuro nos va a facilitar el correcto abordaje terapéutico. Una vez más, hacemos hincapié en la necesidad de ¨no generalizar¨ y tomar una actitud de ¨individualizar el tratamiento¨ en función de la clínica y el diagnóstico de sospecha de cada paciente.

¿Cómo actuamos ante esta intoxicación?

El rescate de las víctimas por inhalación debe realizarse con las medidas de protección respiratoria adecuadas.  (Recordemos algoritmo PAS: Proteger, alertar, socorrer)  Desde Femcex proponemos el algoritmo ALZARI (Autoprotección, Llamada de ayuda, Zonación, Autogestión, Rescate e Intervención)

Una vez en zona segura, realizamos abordaje X-ABCDE.

1. Iniciaremos oxigenoterapia mediante mascarilla-reservorio al 100% (puedes ver nuestra tabla de dispositivos de oxigenación en el área de desacargas). Valorar si existen criterios de intubación orotraqueal (IOT), prestando atención a la presencia de signos sugestivos de obstrucción de vía aérea superior como consecuencia de gases irritantes o por quemaduras (Esputo carbonáceo, quemadura en labios o boca, ronquera…etc), lo que obligaría a IOT temprana. Recordemos que el tratamiento inicial en paciente con intoxicación por CO es la oxigenoterapia con humidificador al 100%.
2. Monitorización continua del paciente. Controlaremos tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y actividad electrocardiográfica. En el caso de IOT, precisaremos capnografía.
3. Tratamiento de las crisis convulsivas:
   • Midazolam iv 1-2mg cada min (dosis 0,1mg-0,2mg/kg, pudiéndose repetir a los 10 min, hasta dosis máxima de 15mg
   • Diazepam iv, 5-10mg bolo en 2 minutos. (Máximo 5mg/min hasta 20mg, pudiéndose repetir a los 10 minutos.
4. Corrección de acidosis metabólica grave (pH<7.2):
   • Bicarbonato sódico 8,4% 1M: Calculamos déficit de bicarbonato a través de la siguiente fórmula: Peso en kg x 0,6 x Exceso de bases = Ml de Bicarbonato 1 M. Se perfunde la mitad de la dosis calculada en 30 min, repetiremos gasometría en 2 horas y si persiste acidosis, se administrará dosis restante en 12h
5. Canalización vía venosa periférica. En caso de inestabilidad hemodinámica precisaremos dos accesos (aquí puedes ver un resúmen infográfico de la vía venosa en PCR) .

En el caso de exposición por inhalación a cianuro, se recomienda desvestir completamente al paciente para evitar la continua absorción del tóxico, lavando piel y ojos con agua o solución salina fisiológica

Actualmente, el manejo integral del paciente expuesto a humos de incendio en el que sospechemos intoxicación por cianuro incluye la utilización de Hidroxicobalamina intravenosa, quedando en desuso los anteriores agentes metahemoglobinizantes como el nitrilo de amilo o el nitrilo sódico (sustancias que aumentan la metahemoglobina, la cual se une al cianuro formando cianometahemoglobina), quedando contraindicado fisiológicamente en víctimas de incendios.

La administración de hidroxicobalamina (5g por vía intravenosa en 15 min o bien 10g en 15 min en situación de riesgo vital, pudiéndose repetir la dosis si persiste sintomatología. En el caso de adolescentes y niños la dosis indicada sería 70mg/kg sin sobrepasar 5g) está indicada en el paciente con inhalación de humo de incendios que manifiesta alteraciones neurológicas y que acompaña al menos uno de los siguientes:

• Lactato> 8mmol/l.
• Bradipnea o parada cardiorrespiratoria.
• Shock o hipotensión.

Efectos adversos de la hidroxicobalamina

Si bien, aunque la hidroxicobalamina es un fármaco eficaz y seguro debemos conocer las reacciones adversas mas frecuentes que pueden presentarse como la coloración rojiza de la piel, mucosas y orina, la cual no precisa intervención. En las primeras horas también puede objetivarse hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia autolimitadas. Por otro lado, la reacción alérgia y anafilaxia pueden obligar a detener la perfusión del fármaco, administrar tratamiento específico y valorar otros tratamientos de segunda opción para la intoxicación cianhídrica.

Intoxicaciones refractarias a tratamiento habitual

En casos de intoxicación grave en los que tras la administración de hidroxicobalamina no ha habido respuesta o bien, tras el inicio de una reacción alérgica al fármaco, se administrará como segunda opción:

• Tiosulfato sódico en dosis de 12.5g (1 ampolla), con efecto sinérgico con la hidroxicobalamina, infundidos en 10 min por vía venosa central. En el caso de niños y adolescentes.

• Edetato dicobáltico, en dosis de 600mg (2 ampollas diluidas en 50ml de suero glucosado al 5%, e infundidos en 1 min). Si no hay respuesta a los 5 minutos, añadir 300mg de igual formal.