Cardiocompresiones neonatales - técnicas alternativas

Cardiocompresión en recién nacidos, un paradigma de alternativas sin franca evidencia de la ciencia (aún)

Descripción de la entrada

La cuestión en este punto es que en el recién nacido por sus características intrínsecas (no es un adulto pequeño fisiológicamente hablando), requiere unos aspectos a nivel de la cardiocompresión algo específicos. Entre ellos, un ratio 3:1, además de unas cardiocompresiones de 1/3 de diámetro anterior del tórax. Pero… ¿Cuál es la técnica? Novedosas han salido, ¿las conoces? ¡Vamos a ello!

Introducción

Tras pasar por el 20 de noviembre, día mundial de la infancia, no podemos pasar por alto hacer una publicación al respecto.

No una publicación general como sería de especial sobre la infancia, sino de algo que nos atañe muy mucho a frikis de la emergencia, estimado equipo… Nos atañe tanto, que alarga y da vida. Nos atañe tanto, que deberíamos saberlo al dedillo. Y sin embargo, dada su infrecuencia (<0,1%), la falta de fluidez, que no por falta de capacitación, puede llegar a pasarnos una mala jugada.

En el día de hoy hablaremos sobre las cardiocompresiones en pediatría, específicamente en neonatos recién nacidos.

Cardiocompresiones en el RN

Empecemos calentando… ¡con una miniencuesta!

¿Sabrías en qué condiciones se dan cardiocompresiones a un recién nacido? Si ya… “cuando está parado”… seguro que has pensado… pero esa respuesta no es práctica. ¿Qué identificas a nivel práctico como punto para iniciar cardiocompresiones? Marca a qué recién nacido NO le darías cardiocompresiones tras sus respectivo soporte ventilatorio y manejo de vía aérea

En este punto inicial debemos hacerte hincapié un un item muy muy importante, en pediatría, la ausencia de signos de vida con Fc <60 lpm equivale a PCR, AÚN teniendo pulso. ¡Que no se te olvide!.

Los RN no son adultos pequeñitos

Si esperabas la típica charla fisiológica (que no filosófica) sobre la fisiología neonatal, no es ímpetu del tema de hoy.

La cuestión en este punto es que en el recién nacido por sus características intrínsecas (no es un adulto pequeño fisiológicamente hablando), requiere unos aspectos a nivel de la cardiocompresión algo específicos.

La falta de evidencia no es contraindicación de la ciencia

Entre ellos, un ratio 3:1, ¿Por qué 3:1 y no otra alternativa como 15:2, 30:2, o asincrónico? (Por falta de evidencia de alternativas mejores a la existente según la ERC21, es decir a la 3:1).

Sin embargo, tenemos que chivarte que algunos estudios, que no sabemos si incluirán en la ERC25 ya sugieren que las cardiocompresiones contínuas con ventilaciones asincrónicas (CCaV) podrían ser la mejor opción tanto en PaO2, flujo carotídeo ml/kg/min, aunque podría verse mermada tante la profundidad de la cardiocompresión por agotamiento, como los Vt con hiperventilación minuto.

De hecho, en este aspecto, también podemos adelantarte la existencia de estudios basándonos en la técnica CC+SI, es decir dar cardiocompresiones mientras se mantienen ventilaciones sostenidas de entre 60 y 20 segundos, y podrían ser prometedores; veremos con el tiempo.

¿CC más efectivas según ERC21?

A la espera de la ERC25, veamos que dice la ERC21.

Las compresiones más efectivas según la ERC21 son con los dos pulgares en el tercio inferior esternal, con los dedos rodeando el tórax del paciente hacia su espalda. Siendo más eficaz que la técnica con dos dedos índice y medio, con menos fatiga para el proveedor.

Además, si es por elegir y ponernos exquisitos, mejor un dedo pulgar sobre otro, ¿Tiene sentido no? Menor superficie, mayor presión sobre un menor punto, mayor transmisión de la fuerza… ¿Qué es más fácil clavar una tuerca en la madera o una puntilla? La puntilla ¿verdad? Por su extremo afilado y puntiforme con mínima superficie. Pues para la RCP neonatal, vamos por el buen camino con un pulgar sobre otro. No obstante, consideramos interesante comentar esto con más detalle, de hecho, en ello vamos a dedicar la entrada. No a la RCP neonatal, sino a las técnicas de cardiocompresión neonatal.

Profundidad y posición del proveedor de cc

Respecto a la profundidad esternal debe ser 1/3 del diámetro del tórax antero-posterior, dejando la reexpansión completa.

Y un punto importante, si ya en adultos introdujeron en soporte cardiovascular en la PCR en vuelo la RCP con cardiocompresiones desde la cabeza, en neonatología… también. ¿No piensas que tomar un acceso vascular umbilical venoso será más fácil por personal que no se estorba?

Técnicas de cardiocompresión neonatal – alternativas a TT, TTOT y TF.

Vamos al grueso de la entrada… Si la ERC recomendaba la técnica de los dedos pulgares abrazando el tórax del paciente (TT), y además se centraba en la técnica de dedo pulgar sobre dedo pulgar (TTOT), algunos autores ya se han centrado en otras técnicas.

Transición y soporte cardiovascular. ¿Cuándo llegamos a las cardiocompresiones en el RN?

La transición intra a extrauterina habitual es la fisiológica, raramente se requerirán medidas “extras” y en los casos que sea así con una adecuada estimulación, secado y calentamiento será suficiente.

En raros casos, se requerirá soporte ventilatorio que en la mayoría de las veces resolverá el cuadro de retardo de la transición (dificultad para adaptarse a su nueva vida extrauterina). Sin embargo, a veces, no es sólo una mera dificultad, a veces hace falta algo más. En estos remotos y extraños casos, pasamos a requerir hacer no sólo una asistencia respiratoria, sino un soporte ventilatorio-oxigenatorio y cardiovascular (cc +/- fármacos).

No es hasta 1 minuto después aproximadamente que empezamos la reanimación neonatal que empezamos las cardiocompresiones en caso de ausencia de signos de vida y FC <60lpm a pesar de soporte ventilatorio-oxigenatorio exquisito (30 segundos para calentar, secar y estimular; otros 30 segundos para ventilar con racimos de 5 insuflaciones 2-3 segundos cada una (al 21% los a término y a términos tardíos y 30% para los pretérmino). Si tras este minuto se cumple alguna de las condiciones para las cardiocompresiones en RN, entonces… ¡vamos a ello!

Un regalito para ustedes (recuerda, nos ayudas con simples hechos: 1) No modifiques, es propiedad de FEMCEx; si piensas que algo es mejorable dínoslo. 2) No «pases», si quieres que alguien lo tenga, no le envíes el documento, pásale este enlace (de esta manera, totalmente gratuita nos ayudas más de lo que crees y favoreces el estudio de los demás):

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¿Qué me estás contando…? ¿Con pulso pero se trata como PCR?

En este punto queremos hacer una pequeña reseña, la ausencia de signos de vida es en pediatría lo que define la PCR junto con una frecuencia bradicárdica incompatible con una adecuada perfusión. Es por ello que con 60lpm, en ausencia de signos de vida, equivale a PCR.

¿porqué 60lpm? Pues evidencia franca no hay en establecer un umbral, pero si se ha observado que la bradicardia persistente en neonatos tiene unos efectos fatales, por lo que acompañados de ausencia de vida, aún con pulso, conllevará la ausencia de flujo/equilibrio metabólico/cardiovascular = PCR.

Vamos de lleno al objetivo de esta publicación y es que si hay algo que consideremos más importante, es la gestión de alternativas “en el campo de batalla”.

Las alternativas en general cualquier campo, y más en el que nos atañe (la emergencia) quizás no sean mejor, quizás incluso a veces peores, pero lo que debemos evitar en emergencias es quedarnos inmóviles, parados, bloquead@s…
Dr. Bancalero de los Reyes, José

Nuestro ímpetu será por tanto, conocer “Técnicas de cardiocompresión torácica en RN alternativas”.

“Técnicas alternativas de cardiocompresión torácica en RN ”.

Las técnicas de compresión van desde:

Colocación de los pulgares sobre el esternón (TT), abrazando el tórax del pequeño hacia la espalda. En esta imagen adjunta, se aprecia la realización desde podálica, sin embargo, la técnica más eficaz posicionalmente hablando podría ser desde cabecera (C) una vez la VA la tengamos aislada, controlada y asistida dado que permitirá en los próximos 30 segundos… ¡Vamos con mini encuesta!

¿Qué permitirá tener la región podálica y abdominal libre tras 30 segundos de cardiocompresiones si seguimos sin signos de vida y Fc <60lpm? Es decir, ¿que ventaja tendrá dar cardiocompresiones desde la cabecera?

¡Veamos cuántas y qué técnicas hay!

Posición con dos dedos (TF /Two Fingers/) (índice y medio perpendiculares al tórax). La ventaja es que podría permitir alternar entre manos y además tener siempre una libre. Mayor agotamiento según ERC, más dificultad técnica si mucha asimetría entre dedos.
Técnica desde cabecera tal como comentamos en (foto A – OTT /over the head two thumb encircling technique/).
Técnica con dos dedos flexionados (FTFT /flexed two-finger technique/.
Técnica novedosa con dos pulgares (nTT /novel two thumb technique/).
Técnica del knocking (técnica de “llamar a la puerta…” knock knock..)
Técnica de dos dedos pulgares verticales (VTT /vertical two thumb technique/), aunque en la imagen aparecen ambos dedos horizaontalizados, el objetivo es comprimir justo con la punta de la yema de ambos pulgares, posicionados vertical y perpendicularmente al tórax para reducir la superficie y centrar la presión en el tórax.
Técnica de índice flexionado con pulgar vertical (TIFM /thumb and index finger method/). (diferenciar de la técnica del knocking donde la punta del pulgar apoya en la interfalange del dedo índece en su cara palmar; en esta técnica sin embargo la superficie de contacto torácico es como una T, donde contactarán con la piel del RN la punta del pulgar y la zona dorsal de la interfalángica media del índice).
Técnica asistida con plato (PAT /plate-assited technique/)
Técnica del pincho (PT /Pinch technique/).

Diferentes técnicas alternativas descritas por Paek et al. Click en la imagen o link para ir al artículo.

Paek SH, Kim DK, Lee JH, Kwak YH. Comparison of standard and alternative methods for chest compressions in a single rescuer infant CPR: A prospective simulation study. PLoS One. 2019 Dec 18;14(12):e0226632. doi: 10.1371/journal.pone.0226632. PMID: 31851710; PMCID: PMC6919614. Disponible a través de: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6919614/

Diferentes vistas del dispositivo empleado en la técnica PAT. Click en la imagen o link para ir al artículo.