Actualización del tratamiento de la Fibrilación Auricular (FA)

La FA es una de las enfermedades cardíacas más frecuentes en nuestro día a día, bien estemos en un servicio de Urgencias, en uno de Emergencias, en una consulta de Medicina Familiar y Comunitaria o en una consulta de especialidad hospitalaria.

Se trata de una arritmia que tiene un gran impacto no solo en el sistema de salud por la creciente prevalencia que presenta, debido principalmente al envejecimiento de la población, sino también a un gran impacto a nivel de los pacientes que la padecen, por las comorbilidades que puede desarrollar.

Es por ello por lo que esta guía se centra en el abordaje multidisciplinar de la arritmia y en la búsqueda activa de la misma por parte de los profesionales sanitarios.

¿Sabemos qué es exactamente una Fibrilación Auricular?

Pues se trata de una arritmia supraventricular donde se pierde la contracción auricular efectiva debido a una descoordinación en la activación de las aurículas, y es por ello por lo que vemos actividad auricular de base junto con intervalos RR irregulares por activación ventricular.

¿Cómo la clasificamos?

• Primer diagnóstico de FA: FA que no se ha detectado previamente.
• FA paroxística: cede de manera espontánea (en menos de 48h normalmente) o con tratamiento en menos de una semana.
• FA persistente: episodios que no ceden espontáneamente (punto de corte 7 días)
• FA persistente de larga duración: subtipo de la anterior, de duración mayor a 12 meses, pero donde se busca control de ritmo.
• FA permanente: no se busca control del ritmo, tras consenso entre médico y paciente.

¿Qué síntomas presenta?

En cuanto a la clínica, podemos ver a pacientes que se presenten con palpitaciones, disnea, dolor torácico, mareo, síncope, ansiedad o dificultad para dormir, entre otros, aunque bien es cierto que pueden cursar de manera asintomática.

El espectro clínico es muy amplio, pero lo que está claro es que una FA no tratada, o una mayor carga de FA, es decir, tiempo total que el paciente está con la arritmia, tiene mayor comorbilidades y mayor efectos adversos en la salud de nuestros pacientes, pudiéndose presentar complicaciones desde insuficiencia cardíaca, ictus, tromboembolismo pulmonar, depresión, hasta la muerte.

Para clasificar los síntomas de la FA, podemos utilizar la escala modificada de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (mEHRA).

¿Cómo la diagnosticamos?

Para poder diagnosticarla es necesario un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (nivel de evidencia IA) aunque bien es cierto que a veces se puede detectar en dispositivos de monitorización continua. El avance de los Smart watches también es de ayuda para detectarla en pacientes en los que aparece de manera asintomática, aunque bien es cierto que parece hacer el diagnóstico persé, es imprescindible registrarla en un ECG.

Lo recomendable es la búsqueda activa de pacientes con FA de manera ambulatoria, por ello es imprescindible llevar a cabo una serie de actuaciones a todos nuestros pacientes:

• Conocer la historia de nuestro paciente (antecedentes personales, familiares, factores de riesgo…)
• ECG 12 derivaciones
• Analítica general, que incluya hemograma, función renal, hepática, tiroidea, iones, iones y glucemia/HbA1c.
• Ecocardiograma para orientar el manejo siempre que detectemos una FA.

Una de las novedades de la guía que hoy presentamos, es el abordaje integral y multidisciplinar de nuestros pacientes, y para ello se nos presenta el marco AF-CARE, que se basa en 4 pilares:

• C: gestión de las Comorbilidades y factores de riesgo (HTA, DM2, insuf cardíaca, obesidad, SAOS).
• A: prevención del ictus y el TEP  valorar riesgo embólico con nueva escala CHA2DS2-VA e iniciar tratamiento con anticoagulante (ACOD > AVK, excepto en estenosis mitral moderada-severa o prótesis valvular mecánica, clase I, nivel A)
• R: Reducción de los síntomas mediante control de ritmo y/o frecuencia  desde fármacos para control de frecuencia, antiarrítmicos, cardioversión hasta ablación (con catéter, endoscópica o quirúrgica).
• E: Evaluación y reevaluación dinámica del paciente.

¡¡Venga, vamos a ponerla ya tratamiento!!

1. ¿Mi paciente está inestable? Si lo está, tendremos que realizar cardioversión eléctrica (CVE) previa sedoanalgesia, en caso contrario, podremos tomárnoslo con más calma.
2. Calcular el riesgo tromboembólico utilizando la nueva clasificación CHA2DS2-VA (en la nueva guía se recomienda eliminar el género a la hora de realizar el sumatorio)

¿Qué anticoagulante uso?

3. Reducir los síntomas –> actualmente se opta por el abordaje combinado de control de frecuencia + control de ritmo (o mantenerlo), es decir, individualizar en cada paciente (el control del ritmo debe considerarse en los pacientes aptos para ello).

• Control de frecuencia, la usaremos en varios contextos:
  • Como tratamiento inicial en el contexto agudo
  • Combinado con terapia de control de ritmo

4. Evaluación y reevaluación dinámica de mi paciente.

Ideas clave

1. Abordaje individualizado, utilizando herramienta AF-CARE
2. Manejar las comorbilidades y los factores de riesgo
3. Nueva puntuación en el CHA₂DS₂-VA, eliminando el sexo.
4. Si CHA₂DS₂-VA ≥ 2 puntos, se recomienda iniciar anticoagulación. En cambio, si es > 1 punto, se debe considerar.
5. Elegir anticoagulantes de acción directa (ACOD) sobre antivitamina K (AVK), excepto si prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada-severa.
6. No utilizar herramientas para valorar riesgo de sangrado (HAS-BLED)
7. Cardioversión eléctrica (CVE) previo sedoanalgesia si inestabilidad hemodinámica.
8. No realizar CVE si duración > 24 horas.
9. Si vamos a realizar CVE programada, iniciar ACOD 3 semanas previas o realizar ecocardiografía transesofágica.